認定申請フォーム 施設名* 施設名(ふりがな)* 事業内容* 法人(屋号)名* 法人(屋号)名(ふりがな)* 代表者役職* 代表者氏名* 代表者氏名(ふりがな)* 担当部署 担当者氏名* 担当者氏名(ふりがな)* 電話番号* FAX メールアドレス* 施設の状況 ①. 施設延床面積 ㎡ ②. 正接定員数 規定なし規定あり 人数: 人 ③. 1日当たりの利用者数 ---10人以下11~20人21~30人31~50人51~100人101~200人201人以上 ④. 1日当たりのスタッフ数 ---10人以下11~20人21~30人31~50人51~100人101~200人201人以上 認定証交付要項に同意します。